Vitamina D: Algo más que una vitamina

La vitamina D es un nutriente necesario para la salud y se considera una hormona esteroidea (secosteroide) que se obtiene a través de la ingesta de alimentos y por síntesis endógena que requiere exposición a la luz solar (proporciona el 90% de la vitamina D que necesitamos). Ayuda al cuerpo a absorber el calcio tan necesario para una adecuada salud ósea ya que previene la osteoporosis, una enfermedad que nos predispone a sufrir fracturas ante traumatismos mínimos por caídas o incluso espontáneas.

Esta vitamina existe en dos formas, la vitamina D2 o ergocalciferol derivada del ergosterol presente en plantas y hongos, pero con menor actividad biológica y estabilidad y la vitamina D3 que se sintetiza en la piel humana a partir del 7-dehidrocolesterol cuando nos exponemos a la radiación ultravioleta B del sol. La vitamina D3 también puede proceder de fuentes exógenas como el aceite de pescado y de algunos líquenes. La vitamina D3 es transportada al hígado y convertida en 25-hidroxivitamina-D3 o calcidiol que es la principal forma circulante de vitamina D3 y finalmente se convierte a su forma activa, 1,25-dihidroxivitamina-D3 o calcitriol, en los riñones cuya función principal es mantener los niveles normales de calcio y el desarrollo óseo mediante la regulación del metabolismo del fosforo y del cálcico y mantener una adecuada salud ósea. En los niños, la deficiencia de vitamina D causa raquitismo, una enfermedad en la que los huesos se ablandan, debilitan, deforman y causan dolor. En adolescentes y adultos, causa osteomalacia, un trastorno que causa dolores en los huesos y debilidad muscular, a veces confundida con otras enfermedades como la fibromialgia (que también se beneficia de los suplementos de vitamina D). La deficiencia prolongada de vitamina D y/o calcio hace que los huesos se vuelvan frágiles y se fracturen con más facilidad que es lo que se conoce como osteoporosis. La deficiencia de vitamina D puede ocasionar debilidad y dolores en los músculos.

Aunque se estima que la exposición solar de 5-15 minutos/día en cara y brazos durante la primavera, verano y otoño es capaz de mantener los depósitos de la vitamina en niveles adecuados, la deficiencia de vitamina D se está convirtiendo en un problema cada vez mayor en todo el mundo, siendo la hipovitaminosis D una auténtica pandemia. En Europa, entre un 35-70% de la población muestra niveles insuficientes de vitamina D. La latitud, la nubosidad, la contaminación de las ciudades (smog), la edad avanzada y la piel de color oscuro reducen la cantidad de vitamina D producida por la piel. La radiación ultravioleta del sol puede causar cáncer de piel, de manera que es importante limitar el tiempo de exposición o emplear protectores solares que limitan la producción de vitamina D. Algunas personas tienen mayores dificultades que otras para obtener suficiente vitamina D, como los lactantes amamantados, los adultos especialmente mayores de 70 años, las personas que no se exponen al sol, el empleo de protectores solares, la piel oscura, las personas con trastornos que limitan la absorción de las grasas, como la enfermedad de Crohn, la enfermedad celíaca o la colitis ulcerosa y las personas con obesidad o que han tenido una cirugía de derivación gástrica, pero también quien tiene insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática, hipoparatiroidismo, ciertos fármacos (anticonvulsivantes, glucocorticoides, antirretrovirales, antifúngicos y colestiramina), embarazo y lactancia y enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis o, histoplasmosis).

En la mayoría de las células de nuestro cuerpo se han encontrado receptores para la vitamina D, lo que explica que participe en numerosos procesos patológicos y fisiológicos. Además de su función en el metabolismo mineral óseo, su deficiencia se ha relacionado relacionado con el cáncer (mama, próstata, colon, estómago y piel), influir en una adecuada respuesta del sistema inmune (tanto en enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple, diabetes tipo 1 o enfermedad de Crohn, como para combatir bacterias, virus como ha quedado patente en la anterior pandemia por COVID-19 y hongos ya que por ejemplo inhibe in vitro la replicación de Mycobacterium tuberculosis), intervenir en la función del sistema cardiovascular (enfermedad cardiovascular, hipertensión), enfermedades oculares (miopía, degeneración macular relacionada con la edad, síndrome del ojo seco), enfermedad renal crónica, sistema nervioso (esquizofrenia, depresión. deterioro cognitivo), muscular y en el metabolismo lípido y glucémico (diabetes tipo 2), obesidad, fertilidad, debilidad muscular, disfunción neurocognitiva, etc,. Sin embargo, no siempre está claro si la deficiencia de vitamina D es la causa o más bien una consecuencia de la enfermedad y hasta qué punto estas enfermedades se beneficiarían de un aporte de vitamina D, ya que existen  estudios contradictorios y no existe la evidencia suficiente para respaldar el uso terapéutico y sistemático de suplementos de vitamina D para la prevención o el tratamiento de muchas de estas enfermedades, por lo que aunque se recomiende su uso, son necesarios más estudios que corroboren todas estas observaciones y aclarar resultados contradictorios.

Aunque no hay un consenso internacional sobre las necesidades de vitamina D, en general se acepta que la cantidad adecuada estaría en las analíticas entre los 30 y los 100 nanogramos por mililitro y para ello, los datos señalan que una mayoría de la población se beneficiaría de suplementos de vitamina D, que podría estimarse en un mínimo de 800 UI de vitamina D, siendo 1000 UI diaria la dosis óptima.

Son muy pocos los alimentos que contienen esta vitamina en forma natural, como el pescado azul, lácteos y huevos, por lo que en algunos países muchos alimentos se suplementan con vitamina D como la leche, mantequilla o cereales.

Las dos formas de vitamina D disponibles en suplementos son D2 (ergocalciferol) y D3 (colecalciferol). Ambas aumentan la concentración de vitamina D en la sangre, aunque la D3 la eleva de forma más rápida. La mayoría de los estudios que demuestran la efectividad de la vitamina D en diferentes patologías se han realizado con la vitamina D en forma de colecalciferol y en dosis que oscilan entre los 800-1000 UI al día, presente en la mayoría de los suplementos dietéticos y no en forma de calcifediol, presente en medicamentos que se suelen recomendar 1 o 2 veces al mes por utilizar megadoisis de vitamina D. Si revisamos la literatura científica sobre el efecto de la vitamina D en la salud ósea, encontraremos que la suplementación con colecalciferol (con o sin calcio) puede reducir el riesgo de fractura osteoporótica de manera estadísticamente significativa y clínicamente relevante. Por el contrario, esta evidencia científica no ha sido demostrada y publicada con la suplementación con calcifediol (acompañado o no de calcio). Dosis superiores de 1.400 UI/día durante un año, aumentan el riesgo de fractura y aumenta el riesgo de caídas, hechos no observados con dosis de 800-1000 UI/día en tratamientos también a largo plazo. También se ha observado en mujeres, que existe una curva en forma de U entre la fragilidad y los niveles circulantes de 25OHD, siendo el rango donde hay menos fragilidad aquel comprendido entre 20-29 ng/ml de 25-OH-D. Además, casi todos los ensayos clínicos realizados para demostrar la eficacia y seguridad de la mayoría de los fármacos antiosteoporóticos actualmente disponibles se han llevado a cabo suplementando a los pacientes con colecalciferol, no con calcifediol. Además, la administración de dosis altas de vitamina D sobre todo cuando se administran de forma intermitente (cada 15 días o cada mes) con un aumento en el riesgo de caídas y dosis altas anuales de vitamina D como ocurre también con las administraciones intermitentes (>100.000UI) se han asociado con aumento de caídas y fracturas en ancianos. Por tanto, la mayoría de las sociedades científicas recomiendan 800-1.000 UI/día de vitamina D en forma de colecalciferol para la prevención y/o corrección de la deficiencia/insuficiencia de vitamina D y no se deberían emplear dosis mayores administradas a largo plazo o en regímenes intermitentes.

Antes de decidir una suplementación con vitamina D, es conveniente realizar un análisis de sangre para valorar los niveles de esta vitamina en sangre, en forma de 25-hidroxivitamina D (25-OH-vitamina D) e ir realizando un seguimiento para comprobar que la dosis que estamos aportando es suficiente, ya que por lo general cuando se tienen niveles muy bajos y hay que subirlos rápidamente, a veces es necesario emplear dosis de hasta 4000 UI, volviendo a las 1000 UI al día de mantenimiento.

Unas concentraciones demasiado elevadas de vitamina D en la sangre (superiores a 150 ng/mL) pueden causar náuseas, vómitos, debilidad muscular, confusión, dolor, pérdida del apetito, deshidratación, micción y sed excesivas y cálculos renales. Dosis aún más altas pueden causar insuficiencia real, arritmias y hasta la muerte.

Generalmente no se recomienda la administración de calcifediol, calcitriol ni colecalciferol durante el embarazo y la lactancia, y sólo estarían indicados si los beneficios esperados superan los posibles riesgos para el feto, ya que una hipercalcemia prolongada podría dar lugar a retraso físico y mental, estenosis aórtica supravalvular y retinopatía.

Las enzimas que sintetizan y metabolizan la vitamina D dependen del magnesio y estudios recientes han encontrado que la ingesta de magnesio interactúa significativamente con la vitamina D y un nivel óptimo de magnesio puede ser importante para optimizar el estado de la vitamina, hecho importante ya que algunos estudios estiman que el 79% de los adultos estadounidenses no alcanzan la cantidad diaria recomendada de magnesio y nuestra alimentación cada vez se aleja más de la dieta mediterránea rica en magnesio y se va asemejando más a la dieta estadounidense.

El papel sinérgico de la vitamina D y la microbiota intestinal en la regulación del sistema inmunológico ha sido ampliamente descrito en la literatura. La deficiencia de vitamina D y la disbiosis intestinal han demostrado una relación directa en el desarrollo de numerosas enfermedades alérgicas e inmunomediadas. De igual manera la microbiota se ha relacionado con la absorción del calcio y la vitamina D con un importante efecto en el metabolismo óseo por lo que también se habla de una eje intestino-hueso.

Es controvertido el papel de la suplementación con calcio junto con vitamina D ya que el aumento de la absorción de calcio puede provocar que éste se deposite en las paredes arteriales calcificándolas y disminuyendo su elasticidad, lo que aumentaría el riesgo de infarto y de accidentes cerebrovasculares según algunos estudios siendo un tema que en la actualidad está en debate dentro de la comunidad científica. Mientras no se aclare, mi posición como la de muchos médicos es “calcio sí, pero con los alimentos”, ya que la absorción del calcio dietético se produce de una manera más lenta y no provoca picos de hipercalcemia cuando se consume así. En estas situaciones es fundamental también aportar vitamina K2 o menaquinona junto a la vitamina D3, que es capaz incluso de revertir las calcificaciones de las arterias además de tener un papel directo sobre la osteoporosis, pues los estudios en los que se combinan siempre mostraron un efecto positivo en la salud ósea tanto en mujeres con osteoporosis primaria como posmenopáusica, así como en otras situaciones como en pacientes que recibían tratamientos con corticoides.