La incontinencia urinaria es la pérdida del control de la vejiga o incapacidad de controlar la micción que afecta más a personas mayores y sigue siendo un problema infradiagnosticado e infratratado, influyendo en esta situación diferentes circunstancias, como los sentimientos de vergüenza, la aceptación de que es un problema irresoluble, involutivo y normal que aparece con el envejecimiento, la falta de formación específica y de sensibilización de los profesionales sanitarios, etc. Constituye uno de los problemas crónicos que más merma la calidad de vida de las personas que la sufren, ya que incluso, los pacientes mayores declaran tener más problemas de movilidad que los que sufren artrosis, artritis o reumatismos, mientras que otros refieren mayor riesgo de caídas debido a la urgencia por encontrar un baño, o problemas de sueño y fatiga durante el día por tener que levantarse por la noche para orinar. Los efectos psicosociales de la incontinencia suelen llevar implícitos numerosos trastornos emocionales, entre los que se encuentran la pérdida de autoestima y la discontinuidad en las actividades laborales, sexuales y sociales.
El progresivo incremento de la esperanza de vida y el paulatino envejecimiento de la población española va a suponer el aumento del número de afectados. Al menos, entre un 10 y un 20 por ciento de los mayores de 65 años que viven de forma independiente en sus domicilios sufren incontinencia y cuando necesitan ser ingresados en residencias por necesidad de cuidados, su frecuencia alcanza al 60-80 por ciento de ellos. La prevalencia de la incontinencia urinaria aumenta con la edad y es más frecuente en la mujer que en el varón por la influencia que la multiparidad desempeña sobre el suelo pélvico, provocando una mayor debilidad y pérdida de su resistencia, así como al hipoestrogenismo que se establece a partir de la menopausia.
Existen varios tipos de incontinencia urinaria:
- Incontinencia de esfuerzo. La orina se escapa en pequeña cantidad al ejercer presión sobre la vejiga al toser, estornudar, reír, hacer ejercicio o levantar algo pesado. Esta forma de incontinencia se relaciona con debilidad o fallos en la musculatura del suelo pélvico, casi siempre debido a los partos múltiples, la obesidad, las operaciones ginecológicas o prostáticas, la pérdida de elasticidad y tensión que se incrementa también con los años y el déficit estrogénico que tiene lugar en la menopausia.
- Incontinencia de urgencia. Existe una necesidad repentina e intensa de orinar, seguida de una pérdida involuntaria de orina. Es posible tener que orinar con frecuencia, incluso durante toda la noche. La incontinencia imperiosa puede deberse a una afección menor, como una infección o hiperplasia benigna de próstata, o a una enfermedad más grave, como un trastorno neurológico (ictus, Parkinson, demencia…) o diabetes.
- Incontinencia mixta. Se producen más de un tipo de incontinencia urinaria a la vez.
El tratamiento debe iniciarse con
las medidas más básicas y sencillas, para plantear posteriormente y dependiendo
del tipo de incontinencia el tratamiento farmacológico, e incluso en algunas
personas mayores bien seleccionadas, un tratamiento quirúrgico.
Algunas de las medidas generales
y básicas son evitar el consumo de sustancias excitantes (alcohol, café, cola, té);
evitar la ingesta de líquidos por las tardes-noches; salir de casa con la
vejiga vacía; utilizar ropa con sistemas de apertura y cierre sencillos
(elásticos o velcros); reducir o cambiar los fármacos potencialmente implicados
en la aparición de incontinencia urinaria (diuréticos, psicofármacos); evitar
el estreñimiento; facilitar el acceso al retrete y la utilización del orinal,
cuña o botella cuando precise; técnicas de modificación de conducta: como los
ejercicios del suelo pélvico; el reentrenamiento vesical o las micciones
programadas.
Los casos de incontinencia
urinaria de esfuerzo requieren fortalecer el suelo pélvico, por lo que debe
indicarse la realización de un programa de gimnasia destinada a tonificar esta
musculatura. La técnica más extendida es la realización de los ejercicios de
Kegel y el empleo de conos vaginales de diferentes pesos. Los resultados
positivos de esta primera medida, siempre y cuando sea instaurada en las fases
iniciales de la patología, están sobre el 80%.
Donde los fármacos han demostrado
una mayor efectividad es en la incontinencia de urgencia, destacando sobre todo
los antimuscarínicos (fesoterodina, oxibutinina, flavoxato, solifenacina, cloruro
de trospio), contraindicados en algunas enfermedades (deterioro cognitivo,
demencia, glaucoma, arritmias o insuficiencia renal). Sus efectos secundarios,
fundamentalmente la sequedad de boca, la taquicardia y la excitación, son muy
graves en algunos pacientes, que en ocasiones deben abandonar el tratamiento. También
existen plantas medicinales cuyos alcaloides tienen ese mismo efecto (antimuscarínico,
anticolinérgico o antiespasmódico), como la hioscina o escopolamina (del beleño
-Hyoscyamus niger-) y la atropina (de la belladona -Atropa belladona-), usados ya
en Egipto, China e India hace 4000 años, pero por sus efectos secundarios y
riesgo de toxicidad, no se recomienda su uso a no ser en forma de preparados
farmacéuticos bajo supervisión médica. Un grupo más reciente de fármacos lo
constituyen los agonistas beta-3 adrenérgicos (mirabegrón) con la misma
efectividad clínica que los antimuscarínicos, y tal vez menos efectos adversos,
aunque con menor evidencia científica. En algunos casos de incontinencia de
esfuerzo, ciertos fármacos como la duloxetina, pueden ser efectivos, aunque en
este tipo de incontinencia es donde las técnicas quirúrgicas (como los cabestrillos
uretrales o la colposuspensión) tienen un papel más destacado. Otras plantas medicinales estudiadas en el
tratamiento de la incontinencia urinaria, son el kalanchoe (Bryophyllum
pinnatum) y el gegen (Puerariae lobatae, de donde se prepara también el kudzu),
aunque los resultados por ahora son solo preliminares. Por último, se han ensayado
instilaciones con pimienta de cayena (Capsicum annuum) que provoca la desensibilización
de la vejiga, así como con toxina botulínica para el control de la urgencia
miccional.
Históricamente, la vejiga y la orina
se han considerado estériles, pero las nuevas técnicas diagnósticas han demostrado
la existencia de una amplia gama de organismos como Lactobacillus,
Corynebacterium, Streptococcus, Actinomyces, Staphylococcus, Gardnerella y
Bifidobacterium que podrían estar implicados en la disfunción del tracto
urinario inferior. Existen diferencias del microbioma entre los diferentes
subtipos de incontinencia urinaria y los individuos asintomáticos y que además
pudieran ser las responsables de la respuesta o no al tratamiento anticolinérgico.
Otro factor a considerar es la contribución de los bacteriófagos (virus que
infectan a las bacterias) al microbioma urinario, que podrían contribuir a la
salud del tracto urinario. Recientemente, se realizó una observación
interesante en pacientes sometidos a trasplante de microbiota fecal. Un año
después del trasplante, el número de infecciones urinarias recurrentes
disminuyeron de 4 a 1, mientras que, en el grupo de control, el número no
cambió, por lo que se sugiere una posible relación entre la microbiota
intestinal y las comunidades microbianas de la vejiga. La evidencia sugiere también
que la vagina y la microbiota urinaria están interconectadas. A medida que
aumente nuestro conocimiento de la microbiota urinaria, deberíamos esperar
poder diferenciar los organismos comensales comunes de los colonizadores
bacterianos que probablemente tengan un efecto negativo en la función urotelial
y potencialmente conduzcan a hipersensibilidad de la vejiga y posiblemente los
probióticos especialmente del género Lactobacillus dirigidos a la vejiga pueden
convertirse en los próximos agentes terapéuticos en la salud de la vejiga.
La enuresis nocturna, es otra
forma de incontinencia urinaria que tiene lugar por la noche en el niño mayor
de 5 años. Afecta a casi el 20 por ciento de los niños de 5 años y un 10 por
ciento de los de 10 y en el 85-90 % de los casos es hereditario. Cuando el niño
no ha estado seco por las noches durante un periodo superior a 6 meses, se la
llama primaria, y si ha existido un periodo de continencia nocturna superior a
seis meses y vuelve a mojar la cama, secundaria, que suele ser consecuencia de
una situación estresante vivida por el menor (divorcio de los padres,
nacimiento de un hermano, problemas escolares…) o por el agravamiento de alguna
enfermedad que favorezca la enuresis, como el estreñimiento, disfunción del
tracto urinario inferior, apnea del sueño, diabetes, hipotiroidismo o
enfermedad renal crónica. Esta situación
puede deteriorar de una forma importante la
calidad de vida del niño, desde el punto de vista social y psicológico,
generando un importante estrés, disminución del rendimiento escolar y depresión.
Este trastorno, está infradiagnosticado, ya que sólo uno de cada tres niños
está diagnosticado, debido a que muchas veces los padres lo ocultan -sobre todo
cuando uno de los padres lo ha padecido- y otras le restan importancia al problema
considerando que ya se corregirá solo y piensan que el pañal es un buen remedio
cuando el niño moja la cama, lo que hace que se cronifique el problema.
Las
estrategias más comunes utilizadas por los padres para manejar esta situación
son despertar al niño durante la noche para que orine y limitar la ingesta de
agua antes de acostarse. Las terapias conductuales o educativas para la
enuresis, como la uroterapia (programas conductuales en los que se enseña a los
niños -y a veces a los cuidadores- cómo funciona la vejiga, las posturas y los
métodos adecuados para ir al baño, los horarios para ir al baño y la
planificación de qué y cuánto beber) o el entrenamiento muscular del
suelo pélvico están ampliamente aceptadas y se consideran como una opción de
tratamiento en estas situaciones, jugando el empleo de fármacos un papel secundario. También se propone como
tratamiento además del manejo conductual, los dispositivos de alarma que
despiertan al niño cuando notan la humedad y la desmopresina que es un análogo
sintético de la hormona antidiurética, solos o combinados.
Existen estudios etnofarmacológicos sobre el empleo de
plantas medicinales practicado por curanderos y herbolarios tradicionales en
diferentes áreas del planeta para el tratamiento de la enuresis, donde entre
las diferentes plantas medicinales empleadas, destacan el hipérico, el aceite
esencial de ciprés, la biznaga, la cúrcuma, el lúpulo y el azafrán. De menor
importancia y efectividad, están las bayas de saúco, el aguacate o el regaliz.
La efectividad de estas plantas medicinales, se basan en el uso tradicional,
pero no está validada por ensayos clínicos, lo que no quiere decir que no
pudieran mostrar una cierta eficacia, simplemente que no se han estudiado. Sí
existen pequeños estudios con el Yokukansan, un remedio de la medicina
tradicional japonesa basado en una mezcla de plantas medicinales aprobado por la Agencia Japonesa de
Medicamentos que se emplea para el nerviosismo, insomnio, enfermedad de
Parkinson y los terrores nocturnos y rabietas de los niños, que ha mostrado su
efectividad en la enuresis infantil.
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